2019年年初，浙江省启动第四周期综合性医院评审，本次评审标准在参考了国家版及JCI标准的基础上，全新定制了浙江省标准，与以往相比要求更高、逻辑性更强，推动着全省综合性医院整体水平的提高，医疗质量体系与世界接轨。

此次评审中，东阳市人民医院作为首个县级医院列入“三甲”医院评审的试评单位，在评审过程中展现的评审系统、管理模式和质量改进方法等内容都给评审专家留下了非常深刻的印象。丁香园不久前专程同吕忠执行院长进行了交流，了解了东阳市人民医院的经验方法。

东阳市人民医院执行院长 吕忠

做好基础质量管理，提升效能效率

三年前，一次去台湾交流的机会，让吕院长将KM知识管理系统“引”了到医院，在这之前大陆从未有医院采用“无纸化评审”的管理模式和评审办法。

对于县级医院来说，基础质量的管理就是本次等级试评审的第一个难点。标准文本制度、SOP、应急预案等都要按照等级评审的要求建立好标准，而新的标准可能和旧的标准存在出入，不符合评审要求的地方要重新改进。

对于这一难点，吕院长的解决办法是“方法+工具”，方法是体系化建设，工具是知识管理系统。东阳市人民医院把等级评审标准划分成53个体系，将438个条款依体系配置，并制订了755个制度去标准化这些作业。“我大概统计了一下，起码有3万份文档。”吕院长表示，面对这么庞大的工程，如果没有信息化工具的协助，要达到高质量，几乎不可能达成。

通过KM系统强大的关联性，员工的所有行为可以和条款结合起来，每一个条款有着对应的目标、KPI，对应的负责人，对应的培训方式、日常工作内容、执行内容、会议记录、应急预案。就像一颗大树一样，由根寻脉、条理清晰。而这一切工作，只需要一个“点击”就可以实现。

与过去的“有纸评审”相比，这样既减少了纸张的浪费，又减少了翻阅材料、条款的时间消耗。通过如此的“方法+工具”，将“评审”、“管理”、“运营”三者牢牢结合在一起，医院的管理效能、办事效率得到显著提升。“适用于医院的438个条款，已变成我们常态的工作方法。”吕院长说道。

培训条理清晰，自查稽核有章有法

把标准和条款变为员工的行为是第二个难点。“培训”是东阳市人民医院解决这一难点的方法，在电子知识管理系统的帮助下，培训与以往相比也更有章法。

在做好基础质量管理之后，培训目的、培训内容已经明确清晰。通过无纸化系统还可在线上分配任务，确定第一责任人、责任部门、协同人员，如此一来就“培训”而言，业务逻辑和人员分配都能清晰到位。

“培训效果的检验需要建立一个评价体系，随时进行自查和督查，同步分析和反馈。”吕院长继而说道，这部分难就难在医生日常都忙于临床工作，疏于职能管理。为此，东阳市人民医院专门建立了专管员队伍，有的人负责病例，有的人负责院管，专人专项。每个专管员，对应指标进行检查，将检查结果进行数据化分析，定时反馈幷指明改进调整的方向。

除此之外，KM系统中的Tracer map功能也在日常质量管理检查中发挥着作用：循着病人在医院的诊疗过程，规划检查路线，检视医院临床实际运作及对标准执行之成效。同时，按等级医院评审的章、条、款分类进行模组的设计与建立，在稽核中起到系统作用。

此功能很好地应对了，本次试评审中新采用的“现场追踪”评审办法。过去医生工作、专家评审都缺少方向性，现在对的人做对的事，全院体现同质医疗照护，追踪内容又能形成宝贵资料、变成新的知识体系传承下去。

质量持续改进，打造品质医疗管理

由于环境和人的不同，质量始终是波动的，所以没有最好只有更好，医院发展也要一直朝着更高的目标和标准进发。吕院长在采访中强调了“质量持续改进”的理念。

在医院的建设中，首先要一直贯彻“质量持续改进”的意识。在导入KM知识管理系统之前，东阳市人民医院主要是通过品管圈 (QCC，Quality Control Circle) 进行管理。品管圈在PDCA的基础上，已经相对符合质量改进的要求。所以，员工使用质量改进工具的能力在日常管理中已经日益培养起来。

第二个是培养员工发现问题的能力。“问题就在身边，没有发现问题的意识和能力，那问题便会一直存在直到习以为常。”吕院长解释道，既要发现问题也要寻找差距，通过寻找差距设立标准。面对已有的标准，员工对照着寻找差距能明确改进的方向；若员工行为已高于标准，在差距中又能设立新的标准，持续往更高的标准看齐。

一些刚性和鼓励性任务的设置，也推动着东阳市人民医院的各部门和各员工持续改进。对于持续改进能力弱的部门，要求其必须一季度做出一个持续改进的表现。对于能力强的员工便充分鼓励，甚至可以挑战行业里既定的质量指标。

医院发展一直在路上。正如吕院长所说，标准应先立后破，和目标始终存在，当超越已有标准的时候新的标准又来了。只有这样，医院建设和医疗水平才能不断适应社会需要、满足患者需求，打造越来越品质化的医疗管理。

“无纸化评审”作为东阳市人民医院的“宝藏工具”，贯穿于医院整体工作的始终。未来，东阳市人民医院将继续利用好这一财富，以本次试评审为契机，不断强化优势、补齐短板、不折不扣地走好持续改进的路子，全面推进医院建设新的篇章。